ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GLAUKOMA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GLAUKOMA

Pengertian

            Glaukoma adalah sejumlah kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana dapat mengakibatkan penggaungan atau pencekungan papil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf optik, penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan (Martinelli, 1991).

Patofisiologi

            Tekanan intraokuler dipertahankan oleh produksi dan pengaliran Aqueus humor dimana  secara kontinue diproduksi oleh badan silier (sel epitel prosesus ciliary bilik mata belakang untuk memberikan nutrien pada lensa. Aqueua humor yang merupakan cairan jernih berbahan gelatinosa jernih yang terletak diantara ruang antara lensa dan retina yang mengalir melalui jaring-jaring trabekuler, pupil, bilik mata depan, trabekuler mesh work dan kanal schlem.  Tekanan  intra okuler (TIO)  dipertahankan dalam batas 10-21 mmHg tergantung keseimbangan antara produksi dan pegeluaran (aliran) AqH di bilik mata depan.

            Peningkatan TIO akan menekan aliran darah ke syaraf optik dan retina sehingga dapat merusak serabut syaraf optik menjadi iskemik dan mati.  Selanjutnya  menyebabkan kerusakan jaringan yang dimulai dari perifer menuju ke fovea sentralis. Hal ini menyebabkan penurunan lapang pandang yang dimulai dari derah nasal atas dan sisa terakhir pada temporal

            Lebih jelasnya dapat dilihat di skema dibawah ini :

Produksi homur aqueus

Corpus Ciliaris

                                                                   Bilik Mata Belakang

                                                                              

                                                                               Pupil

                                                                        Bilik Mata Depan

 

                                                                        Sudut BMD

                                                                        Trab. Schlem

 

                                                                        Sistem Vena Sklera

                                                            Kornea

                                                                                     

                                                           Aqueous              Iris

                        Canal Of  Schlemm                                                   Trabeculameshwork

                             Sclera                    Lensa

                                                    Ciliary body

                                                 

                                Surgical drainage

                                     opening                 Kornea

                                                                                    

                                                           Aqueous              Iris

            Canal Of  Schlemm                                                               Trabeculameshwork

                             Sclera                    Lensa

                          konjungtiva

                                              Ciliary body

Gambar 1. Proses pengaliran aquaeos yang sebenarnya, aqueos mengalir melalui pupil masuk keruang anterior dan meninggalkan mata melalui saluran schelemm, B. Pada glaukoma, aliran aqueous yang normal tertahan, Tujuan pembedahan pada glaukoma adalah membuat saluran baru yang memungkinkan aqueous dapat mengalir keluar mata (dari Havener, WH : Sypnosis of Orphalmogy, ed. 5, St Louis 1979, The VC mosby Co) Long (1996)

Glaukoma dibedakan menjadi ada beberapa macam yaitu:

1. Glaukoma sudut terbuka /simplek (kronis)

Adalah sebagian besar glaukoma (90% - 95%), yang meliputi kedua belah mata, disebut sudut terbuka karena humor aqueous mempunyai pintu terbuka kejaringan trabekuler.  Sudut bilik depan terbuka normal, pengaliran dihambat karena adanya perubahan degeratif jaringan trebuekuler, saluran schelem dan saluran yang berdekatan. adanya hambatan aliran AgH tidak secepat produksi, bila berlangsung secara terus menerus, maka menyebabkan degenerasi syaraf optik, sel gangglion, atropi iris dan siliare. Gejala yang timbul awal biasanya tidak ada kelainan biasanya diketahui dengan adanya peningkatan IOP dan sudut ruang anterior normal seperti: mata terasa berat, pening, pengelihatan kabur, halo di sekitar cahaya, kelainan lapang pandang , membesarnya titik buta.

2. Glaukoma sudut tertutup/sudut sempit (akut)

Adalah terganggunya aliran akibat tertutupnya atau terjadinya penyempitan sudut antara iris dan kornea, serangan intermiten, tekanan normal bila sudut terbuka, kedaruratan mata akut

Disebut sudut tertutup karena ruang anterior secara anatomis menyempit sehingga iris terdorong kedepan, menempel kejaringan trabekuler dan menghambat humor aquaeos mengalir kesaluran schelemm. Dimana terjadinya penyempitan sudut dan perubahan iris ke anterior, mengakibatkan terjadi penekanan kornea dan menutup sudut mata, AqH tidak bisa mengakir keluar, bilik mata depan menjadi dangkal. Gejala yang timbul dari penutupan yang tiba-tiba dan meningkatnya IOP, adalah: nyeri selama beberapa jam dan hilang kalau tidur sebentar, TIO >75 mmHg, halo disekitar cahaya, headache, mual, muntah, bradikardi, pengelihatan kabur dan berkabut serta odema pada kornea. Bila terjadi penempelan iris menyebabkan dilatasi pupil dan jika tidak ditangani bisa terjadi kebutaan dan nyeri yang hebat.

3. Glaukoma Kongenital

Adalah perkembangan abnormal dari sudut filtrasi dapat terjadi sekunder terhdap kelainan mata systemik jarang (0,05%) manifestasi klinik biasanya adanya pembesaran mata, lakrimasi, fotofobia blepharospme.

4. Glaukoma sekunder

Adalah glaukoma yang terjadi dari peradangan mata, perubahan pembuluh darah, trauma. Dengan gejala yang hampir mirip dengan sudut terbuka dan sudut tertutup tergantung pada penyebab

I.                   Pengkajian

1.      Riwayat atau adanya faktor risiko:

¯  Riwayat keluarga positif

¯  Umur penderita >40 tahun

¯  Riwayat penyakit mata: tumor mata, hemoragi intraokuler, uveitis

¯  Riwayat operasi mata

¯  Riwayat gangguan pengelihatan

¯  Penggunaan obat-obatan: antihistamin, kortikosteroid

2.      Pemeriksaan fisik

¯  Melaporkan kehilangan pengelihatan perifer lambat

¯  Kaji ketajaman penglihatan snelen chart bila tersedia

¯  Awitan tiba-tiba dari nyeri berat pada mata sering disertai sakit kepala, mual dan muntah

¯  Keluhan-keluhan sinar halo pelangi (bayangan disekitar mata), pengelihatan kabur dan penurunan persepsi sinar.

3.      Pemeriksaan Diagnostik

¯  Tonometri digunakan untuk pemeriksaan TIO, tonometri yang sering digunakan adalah appalansi yang menggunakan lamp (celah lampu) dimana sebagian kecildaerah kornea diratakan untuk mengimbangi beban alat ukur ysng mengukur tekanan, selain itu ada juga metode langsung yang kurang akurat yang lebih murah, dan mudah adalah schiotz tonometer dengan cara tonometer ditempatkan lansung diatas kornea yang sebelumnya mata terlebih dahulu dianastesi.

¯  Gonioskopi digunakan untuk melihat secara langsung ruang anterior untuk membedakan antara glaukoma sudut tertutut dengan glaukoma sudut terbuka

¯  Oftalmoskopi digunakan untuk melihat gambaran bagain mata secara langsung diskus optik dan struktur mata internal

Penatalaksanaan Medik

¯  Tujuan farmakologik adalah untuk mempertahankan kontraksi pupil agar pengaliran humor aqueous lebih baik dan produksi humor aqueous dapat dikurangi

¯  Pemberian obat diharapkan haruslah sesuai dengan anjuran

¯  Ada beberapa alternatif obat yang diberikan :

§      Pilocarpine

Adalah obat miotik yang dipilih dalam pengobatan glaukoma sudut terbuka yang biasanya diberikan dalam bentuk tetes mata atau dalam bentuk lain tetesan membram (ocusert) yang biasanya diletakkan pada diatas // dibawah konjungtiva diberikan pada malam hari agar efek miotik stabil pada pagi harinya dan efek bertahan sampai seminggu, efek yang muncul biasanya seringkali menurunkan penglihatan selama 1 -2 jam dan dapat menyebabkan spasme mata yang sering pada orang-orang muda

Cont : pilocarpine, carbachol( carbecel) efek ialah merangsang reseptor kolinergik, mengkontraksikan otot-otot iris untuk mengecilkan pupil da n menurukan tahanan terhadap aliran humor aqueous juga mengkontraskan otot-otot ciliary untuk meningkatkan akomodasi.

Kolonerasi inhibitor (miotik)

Physostigmine(eserine), Demecarium bromide(humorsol), isoflurophate(floropryt), echothiopine iodide (phospoline iodede) yang mempunyai efek menghambat penghancuran asetylchloholine yang berefek sebagai kolinergik tidak digunakan pada glaukoma sudut tertutup(meningkatkan tahanan pupil)

§      Agent penghambat beta adrenergik /adrenigic beta bloker

dapat digunakan secara mandiri atau kombinasi dengan obat-obat lainseperti Betaxolol mempunyai keuntungan sedikit efek samping pada pulmonal. Penekanan pada lakrimal selama satu menit dapat mencegah efek sisitemik yang cepat

cont : timolol meleate (timoptic), betaxolol hydrochloride (betoptic), levobunol hydraochloride (betagan) yang berefek memblok impuls-impuls adrenergik (sympathetik) yang secara normal menyebabkan mydriasis, mekanisme yang bisa menurunkan IOP, tidak jelas.

§      Agen osmotik

Yang biasanya diberikan pada keadaan yang akut yang berat dalam maksud menurunkan IOP dengan menyerap cairan dari mata, bila osmotik oral tidakefektif atau meyebabkan mual, manitol dapat diberikan secara intravenous

Contoh : glicerine, (glycerol, osmoglyn), mannitol (osmitrol), urea (ureaphil, urevert) berefek meningkatkan osmolaritas plasma darah, meningkatkan aliran aqueous humor keplasma

Cat” obat midriatik dan cycloplegik merupakan kontradiksi pada orang dengan glaukoma karena dapat menyebabkan terbatasnya aliran humor aqueous humor.

§      Agen adrenergik

seperti efinephryl borate(eppy), epinephrine hydrochloride (glaucon, epifrin), epinephrine  bitartrate(epitrate,mucocoll), dipivefrin (propine) berefek menurunkan produksi humor aqueous dan meningkatkan aliran aqueous jangan menggunakan untuk glaukoma sudut tertutup

§      carbonik anhydrase inhibitor :

acetazolamide(diamox), ethoxzolamide(cardase), dichlorhenamide(daramide), methazolamide (neptazane) berefek menghambat produksi humor aqueous

¯  terapi pembedahan

terapi pembedahan dilakukan apabila cara konservatif gagal untuk mengatur peningkatan IOP antara lain iridotomy/iredektomy dengan membuang sebagian kecil iris dan membuka saluran antara ruang posterior dan anteriordan biasanya kalau gagal dapat dilakukan trabeculectomy dengan membuat pembukaan antara anterior dan rongga subkojungtiva

II.                Diagnose Keperawatan

1.      Penurunan sensori-persepsi visual s.d. kerusakan serabut syaraf oleh karena peningkatan TIO

2.      Nyeri s.d peningkatan TIO

3.      Kurang pengetahuan : tentang proses penyakit, status klinik saat ini s.d kurang informasi tentang penyakit glaukoma.

4.      Cemas s.d penurunan pengelihatan aktual.

5.      Potensial injuri s.d penurunan lapang pandang

6.      Ketidakmampuan dalam perawatan diri s.d.penurunan penglihatan

III.             Rencana Keperawatan

Penurunan sensori pengelihatan s.d. kerusakan serabut syaraf karena peningkatan TIO

Ditandai:

Data subyektif:

¯  Menyatakan pengelihatan kabur

¯  Menyatakan adanya sambaran seperti kilat (halo)

Data obyektif:

¯  Visus menurun

¯  TIO meningkat

Kriteria Evaluasi

¯  Klien dapat meneteskan obat dengan benar

¯  Kooperatif dalam tindakan

¯  Menyadari hilangnya pengelihatan secara permanen

¯  Tidak terjadi penurunan visus lebih lanjut

INTERVENSI

RASIONAL

1.      Kaji dan catat ketajaman pengelihatan 2.      Kaji deskripsi fungsional apa yang dapat dilihat/tidak. ¯  Sesuaikan lingkungan dengan kemampuan pengelihatan: ¯  Orientasikan thd lingkungan. ¯  Letakan alat-alat yang sering dipakai dalam jangkuan pengelihatan klien. ¯  Berikan pencahayaan yang cukup. ¯  Letakan alat-alat ditempat yang tetap. ¯  Berikan bahan-bahan bacaan dengan tulisan yang besar. ¯  Hindari pencahayaan yang menyilaukan. 3.      Gunakan jam yang ada bunyinya. 4.      Kaji jumlah dan tipe rangsangan yang dapat diterima  klien. 5.      Anjurkan pada alternatif bentuk rangsangan seperti radio. TV.

1.      Menetukan kemampuan visual 2.      Memberikan keakuratan thd pengelihatan dan perawatan. 3.      Meningkatkan self care dan mengurangi ketergantung 4.      Meningkatkan rangsangan pada waktu       kemampuan pengelihatan menurun.

Cemas berhubungan dengan penurunan penglihatan, kurangnya pengetahuan.

Ditandai:

Data subyektif:

• Menyatakan perasaan takut
• Sering menanyakan tentang penyakitnya
• Mengakui kurangnya pemahaman

Data obyektif:

• Suara gemetar
• Tampak gugup
• Nadi meningkat
• Berkeringat dingin

Kriteria evaluasi

• Berkurangnya perasaan gugup
• Mengungkapkan pemahaman tentang rencana tindakan
• Posisi tubuh rileks.

INTERVENSI	RASIONAL
1.      Hati-hati menyampaikan hilangnya pengelihatan secara permanen 2.      Berikan kesempatan klien mengekspresikan tentang kondisinya. 3.      Pertahankan kondisi yang rileks. 4.      Jelaskan tujuan setiap tindakan 5.      Siapakn bel di tempat tidur dan intruksikan klien memberikan tanda bila mohon bantuan. 6.      pertahankan kontrol nyeri yang efektif	1.      Kalau klien belum siap, akan menambah kecemasan. 2.      Pengekspresikan perasaan membantu klien mengidentifikasi sumber cemas. 3.      Rileks dapat menurunkan cemas. 4.      Dengan penjelasan akan memberikan informasi yang jelas. 5.      Dengan memberikan perhatian akan menambah kepercayaan klien. 6.      Nyeri adalah sumber stress

Daftar Pustaka

Carpenito, L.J. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2. Jakarta : EGC

                          (2000). Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Ed. 8.  Jakarta : EGC

Danielle G dan Jane C. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. EGC Jakarta

Darling, V.H. & Thorpe, M.R. (1996). Perawatan Mata. Yogyakarta : Yayasan Essentia Media.

Ilyas, Sidarta. (2000). Kedaruratan Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta.

Mansjoer, A. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius FKUI Jakarta.

Sidarata I. (1982). Ilmu Penyakit Mata. FKUI. Jakarta

Wijana, Nana. (1983). Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : FKUI Jakarta

Cedera kepala

CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN

Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi - decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

B. PATOFISIOLOGI

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi . Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua :

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi :

Gegar kepala ringan

Memar otak

Laserasi 

2. Cedera kepala sekunder

1.    Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :

2.    Hipotensi sistemik

3.    Hipoksia

4.    Hiperkapnea

5.    Udema otak

6.    Komplikasi pernapasan

7.    infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

C. PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN

1. Epidural Hematoma

Terdapat pengumpulan darah di antara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri  karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.

Gejala-gejala yang terjadi :

Penurunan tingkat kesadaran, Nyeri kepala, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu

2. Subdural Hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil

Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena.

Tanda dan gejalanya :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital

3. Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah  dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala :

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut :

1.    Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab.

2.    Riwayat kesehatan :

Tingkat kesadaran/GCS (< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan kejang

Riwayat penyakit dahulu haruslah diketahui baik yang berhubungan dengan sistem persarafan maupun penyakit sistem sistemik lainnya. demikian pula riwayat penyakit keluarga terutama yang mempunyai penyakit menular.

Riwayat kesehatan tersebut dapat dikaji dari klien atau keluarga sebagai data subyektif. Data-data ini sangat berarti karena dapat mempengaruhi prognosa klien.

3.    Pemeriksaan Fisik

Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi orang, tempat dan waktu. Adanya refleks babinski yang positif, perubahan nilai tanda-tanda vital kaku kuduk, hemiparese.

Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera kepala meluas sampai batang otak karena udema otak atau perdarahan otak juga mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.

4.    Pemeriksaan Penujang

·         CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri.

·         MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

·         Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

·         Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis

·         X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.

·         BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil

·         PET: Mendeteksi perubahan aktivitas  metabolisme otak

·         CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

·         ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah  pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial

·         Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial

·         Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

Penatalaksanaan

Konservatif:

·         Bedrest total

·         Pemberian obat-obatan

·         Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Prioritas Perawatan:

1.    Maksimalkan perfusi / fungsi otak

2.    Mencegah komplikasi

3.    Pengaturan fungsi secara optimal / mengembalikan ke fungsi normal

4.    Mendukung proses pemulihan koping klien / keluarga

5.    Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

Tujuan:

1.    Fungsi otak membaik : defisit neurologis berkurang/tetap

2.    Komplikasi tidak terjadi

3.    Kebutuhan sehari-hari dapat dipenuhi sendiri atau dibantu orang lain

4.    Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan

5.    Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh keluarga sebagai sumber informasi.   

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:

1.    Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

2.    Tidakefektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

3.    Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

4.    Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma)   

5.    Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

C. INTERVENSI

Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak.

Tujuan :

Mempertahankan pola napas yang efektif melalui ventilator.

Kriteria evaluasi :

Penggunaan otot bantu napas tidak ada, sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia tidak ada dan gas darah dalam batas-batas normal.

Rencana tindakan :

·         Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.  pernapasan yang cepat dari pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik.

·         Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi yang adekuat dalam pemberian tidal volume.

·         Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi, tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi terperangkapnya udara terhadap gangguan pertukaran gas.

·         Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan resiko infeksi.

·         Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit), adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan penyebaran udara yang tidak adekuat.

·         Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien, membantu membarikan ventilasi yang adekuat bila ada gangguan pada ventilator.

Tidak efektifnya kebersihan jalan napas sehubungan dengan penumpukan sputum.

Tujuan :

Mempertahankan jalan napas dan mencegah aspirasi

Kriteria Evaluasi :

Suara napas bersih, tidak terdapat suara sekret pada selang dan bunyi alarm karena peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.

Rencana tindakan :

·         Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas. Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum, perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.

·         Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1 jam ). Pergerakan yang simetris dan suara napas yang bersih indikasi pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum.

·         Lakukan pengisapan lendir dengan waktu kurang dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.

·         Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan kelancaran aliran serta pelepasan sputum.

Gangguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan udem otak

Tujuan :

Mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik.

Kriteria hasil :

Tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial.

Rencana tindakan :

Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS.

Refleks membuka mata menentukan pemulihan tingkat kesadaran.

Respon motorik menentukan kemampuan berespon terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan kesadaran yang baik.

Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.

Pergerakan mata membantu menentukan area cedera dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial adalah terganggunya abduksi mata.

Monitor tanda-tanda  vital tiap 30 menit.

Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. Untuk mengetahui tanda-tanda keadaan syok akibat perdarahan.

Pertahankan posisi kepala yang sejajar dan tidak menekan.

Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial.

Hindari batuk yang berlebihan, muntah, mengedan, pertahankan pengukuran urin dan hindari          konstipasi yang berkepanjangan.

Dapat mencetuskan respon otomatik penngkatan intrakranial.

Observasi kejang dan lindungi pasien dari cedera akibat kejang.    

Kejang terjadi akibat iritasi otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan intrakrania.

Berikan oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

Dapat menurunkan hipoksia otak.

Berikan obat-obatan yang diindikasikan dengan tepat dan benar (kolaborasi).

Membantu menurunkan tekanan intrakranial secara biologi / kimia seperti osmotik diuritik untuk  menarik air dari sel-sel otak sehingga dapat menurunkan udem otak, steroid (dexametason) untuk menurunkan inflamasi,  menurunkan edema jaringan. Obat anti kejang untuk menurunkan kejang, analgetik untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif dari peningkatan tekanan intrakranial. Antipiretik untuk menurunkan panas yang dapat meningkatkan pemakaian oksigen otak.

Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan penurunan kesadaran (soporos - coma )

Tujuan :

Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil :

Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan, oksigen adekuat.

Rencana Tindakan :

      Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.

Penjelasan dapat mengurangi kecemasan dan meningkatkan kerja sama yang dilakukan pada pasien dengan kesadaran penuh atau menurun.

Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.

Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut, telinga, merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan yang harus dijaga oleh perawat untuk meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan keindahan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan.

Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi. Diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien baik jumlah, kalori, dan waktu.

Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.

Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien - keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan.

Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan.

Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan.

Kecemasan keluarga sehubungan keadaan yang kritis pada pasien.

Tujuan :

Kecemasan keluarga dapat berkurang

Kriteri evaluasi :

Ekspresi wajah tidak menunjang adanya kecemasan

Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien

Pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.

Rencana tindakan :

·         Bina hubungan saling percaya.

Untuk membina hubungan terpiutik perawat - keluarga.

Dengarkan dengan aktif dan empati, keluarga akan merasa diperhatikan.

·         Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada pasien.

Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidak tahuan.

·         Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dengan klien.

Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.

·         Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.

      Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan meningkatkan keimanan dan                ketabahan dalam menghadapi krisis.

Resiko tinggi gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, tidak adekuatnya sirkulasi perifer.

Tujuan :

Gangguan integritas kulit tidak terjadi

Rencana tindakan :

·         Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan sirkulasi perifer untuk menetapkan kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.

·         Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada daerah yang tertekan.

·         Berikan posisi dalam sikap anatomi dan gunakan tempat kaki untuk daerah yang menonjol.

·         Ganti posisi pasien setiap 2 jam

·         Pertahankan kebersihan dan kekeringan pasien : keadaan lembab akan memudahkan terjadinya kerusakan kulit.

·         Massage dengan lembut di atas daerah yang menonjol setiap 2 jam sekali.

·         Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan tegang.

·         Kaji daerah kulit yang lecet untuk adanya eritema, keluar cairan setiap 8 jam.

·         Berikan perawatan kulit pada daerah yang rusak / lecet setiap 4 - 8 jam dengan menggunakan H2O2.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ (1985) Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach St. Louis. Cv. Mosby Company.

Asikin Z (1991) Simposium Keperawatan Penderita Cedera Kepala.  Panatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas, Jakarta.

Harsono (1993) Kapita Selekta Neurologi, Gadjah Mada University Press